Bien que les préparations
de drogues ne soient pas toujours filtrées par les usagers de drogues
injectables, elles le sont généralement pour éliminer les impuretés contenues dans la
solution. Dans la plupart des pays, les filtres à cigarettes et/ou autre
produits du quotidien (cotons à démaquiller, cotons tiges, cotons en boule par
exemple) sont utilisés. Ces produits ne sont donc pas stériles, et peuvent ne
pas être hygiéniques.
De plus, les filtres sont
souvent réutilisés et/ou partagés par les usagers, pas seulement en raison
d’une indisponibilité, mais surtout parce qu’ils retiennent une partie de la
solution, et donc du produit actif. La rétention d’une proportion non
négligeable de produit peut donc inciter les usagers à conserver leurs filtres
et à les réutiliser plus tard, voire à les partager ou même les vendre (Bourgois
& Shonberg, 2009;Scott, 2008; Keijzer et al., 2010).
En effet, la réutilisation
des cotons et leur partage est très
commun: en Ecosse, entre 56 et 66% des usagers conservent leur filtre
pour un usage ultérieur, et entre 34 et 42% donne leur filtre à quelqu’un
d’autre (Scott, 2008)/ Dans cinq villes américaines différentes, Hagan et al. (2010)
et Needle et al. (1998) ont démontré que 54 à 56% des usagers partagent leurs
cotons et que 77% d’entre eux réutilisent les leurs.
Le Sterifilt retient
considérablement moins de produit actif que les autres filtres. Scott (2008) a
démontré que «Le Sterifilt retient
0,02ml. Le filtre toupie retient lui 0,3ml et les filtres à cigarette et autres
filtres «maison» (…) retiennent chacun une moyenne de
0,13ml». Cette faible rétention est illustrée par le peu de
composants actifs retrouvés dans un filtre usagé, tel que montré dans
l’illustration 1. Pour cette raison, le Stérifilt présente moins de potentiel
de réutilisation, ce qui semble être confirmé par les données qualitatives (Scott,
2008 ; Keijzer et al., 2010).
Figure 1.
Average amount of drug removed from used filters, shown in mg/ml of methanol
which was used as a solvent for extraction (Scott, 2008)
Les risques viraux associés avec la réutilisation des
filtres et leur partage
Shah et al (1996) ont
détecté des anticorps du VIH, de
l’ADN et/ou de l’ARN dans 18 à 36% des filtres en coton usagés qu’ils ont
examinés. La majorité des études épidémiologiques effectuées ne différencie pas
les filtres d’autres outils comme les récipients de chauffe et l’eau utilisée
pour diluer. McCoy (1998) et Faran et.al. (1998) ont tous les deux trouvés une
forte corrélation entre le partage du matériel de préparation et la transmission
du VIH. Vlahov et al. (1997) cependant, ont étudié les différents outils
séparément et ont démontré que les personnes séropositives avaient plus
tendance à avoir partagé leurs filtres que les personnes séronégatives.
Crofts et al (2000) ont
détecté la présence du virus de l’hépatite C sur 40% des filtres usagés qu’ils
ont examiné. Le VHC peut rester présent et viable dans les filtres, et restera
infectieux pendant une plus longue période si le filtre est empêché de sécher,
par exemple en étant enroulé dans une feuille d’aluminium (Doerrbecker et al.,
2013).
La
corrélation entre le partage des filtres et la contamination par le VHC a été
confirmée par plusieurs études épidémiologiques. Hagan et al (2001) ont étudié
le partage combiné des filtres et des
récipients de chauffe et ont trouvé un risque élevé de séroconversion du VHC
(risque relatif ajusté de 5,9). Plusieurs cohortes ont démontré que le partage
de filtres en cotons était un indicateur fort pour la séroconversion du VHC (risque relatif ajusté de 16,4 – Bruandet et al.,
2006; de 2,4-Thorpe et al., 2002 et de 2,83 – Hagan et al., 2010)
Risques viraux associés à l’utilisation de
seringues
L’utilisation de
seringues et de filtres sont corrélées. Bien que les filtres en coton puissent
être utilisés avec toutes les seringues, et que le Sterifilt soit compatible
avec quasiment toutes les seringues, les filtres «toupies» peuvent
seulement être utilisés avec les seringues dites Luer (à aiguille détachable).
Le fait de partager des seringues Luer est associé avec un risque de
contamination virale (VIH et VHC) plus élevé que lorsqu’on partage des
seringues à aiguille attachée, comme les seringues à insuline (Abdala et al.,
1999 ; Paintsil et al., 2010).
Ainsi, l’utilisation de
filtres «toupie» ne doit pas être recommandée aux personnes qui
utilisent des seringues à insuline, car la prévention des infections
bactérienne ne devrait pas être plus importante que celle des infections
virales.
Filtres et micro-organismes
Comme nous l’avons évoqué,
la plupart des filtres de fortune retiennent une certaine quantité de liquide
après injection. Comme la plupart d’entre eux sont manipulés avec les mains ou
même la bouche (certaines personnes ont l’habitude de déchirer le filtre à
cigarette avec les dents), ces filtres peuvent être contaminés avec des
bactéries ou des champignons, comme l’a démontré Scott (2008). Les filtres
humides, s’ils sont conservés dans un environnement chaud et protégé, peuvent
même servir d’incubateur à des micro–organismes qui pourront donc ensuite
infecter ceux qui les utiliseront. De tels filtres peuvent donc être
responsables de plusieurs infections sérieuses comme des abcès, des candidoses
ophtalmiques ou encore des endocardites.
Le fait de déchirer un
filtre à cigarettes avec les dents est un facteur de risque pour la candidose
systémique chez les usagers de drogues injectables, tel que l’ont démontré
Gambotti et al. (1996). Dans la même étude, la réutilisation de filtres
semblait être plus répandue chez les personnes qui étaient atteinte de
candidose systémique (46%) que chez la population de contrôle (28%), bien que
ça ne soit pas significatif en termes statistiques (p=0.07).
Le Sterifilt et les filtres
«toupie» peuvent être adaptés à différents types de seringues sans
manipulation de leur membrane, réduisant ainsi le risque de transmission
bactérienne. Le Sterifilt n’élimine pas les bactéries de la solution, seuls les
filtres stérilisants (0.22 microns) peuvent enlever la plupart des bactéries (Caflisch et al., 1997).
Les filtres "toupie”
existent avec une membrane stérilisante. Ils peuvent donc être utilisés pour
réduire les risques d’infection liés à la présence de bactéries et de
champignons dans la solution. Cependant, il faut retenir que la majorité des
infections bactériennes chez les usagers de drogues injectables résultent d’une
auto contamination (Gordon et Lowy, 2005) et que celles-ci peuvent être
prévenues par une hygiène adéquate (lavage des mains et désinfection du site
d’injection) pendant la préparation de l’injection.
Les "poussières”
Les «poussières»
est le nom donné à une réponse inflammatoire et pyrogène à, probablement, l’injection
de bactéries (ou de parties de bactéries), d’endotoxines ou de champignons. Ces
micro-organismes peuvent être morts ou vivant lorsqu’ils produisent ces réactions.
Les symptômes qui se déclarent rapidement après injection sont des maux de
tête, des frissons, une raideur, de la dyspnée, des palpitations et de la
fièvre (Harrison & Walls, 1990). Généralement, une «poussière»
dure quelques heures et disparait. Cependant, les endocardites et les
septicémies peuvent avoir les mêmes symptômes; de plus, il a été démontré
que les «poussières» sont un précurseur de la candidose systémique
(Gambotti et al. 1996). Il est donc possible que les micro-organismes qui sont
responsables de la poussée de fièvre soient également capables de provoquer une
sérieuse infection. Ainsi, les personnes présentant des symptômes de «poussières»
devraient être mises sous surveillance médicale.
Filtration et injection de particules insolubles
Plusieurs complications
liées à l’injection de drogue dépendent du type de drogue injectée ainsi que
des caractéristiques du filtre utilisé. Ainsi, certaines complications peuvent
être causées par l’injection de particules insolubles dans le flux sanguin.
Celles-ci peuvent provenir
des produits de coupe, comme le talc ou l’amidon (Cole et al., 2010). Ces
particules sont également souvent
présentes dans des concentrations et des
proportions plus élevées dans des préparations pharmaceutiques qui ne sont pas
conçues pour être injectées en intraveineuse, comme la méthadone, la
buprénorphine (Subutex® et génériques), le méthylphénidate (Ritaline®) ou
encore l’oxycodone (OxyContin®) (Hind, 1990; Rosenblum et al., 1997).
Plusieurs complications
allant de bénignes à sévères sont associées à l’injection de ces corps
étrangers. Sur le site d’injection, des abcès stériles, des cellulites et des
ulcères peuvent apparaître, ce qui y augmente le risque d’infection à ces
endroits(Del Giudice, 2004; Hahn et al., 1969).Après injection, des
particules insolubles comme du talc et de la cellulose resteront intacts et
passeront dans le flux sanguin, bloquant la circulation sanguine dans les
vaisseaux les plus fins. Des administrations répétées peuvent donc conduire à
de sévères complications pulmonaires et cardiaques, comme des embolies
pulmonaires, de l’insuffisance respiratoire, des fibroses, de l’insuffisance
cardiaque et des talcoses pulmonaires (Lamb and Roberts, 1972; Sieniewicz and
Nidecker, 1980; Gorun et al., 2008; Marschke et al., 1975; Kringsholm and
Christoffersen, 1987). La talcose se rapproche de la silicose des mineurs. Les
personnes atteintes de talcose souffrent de dyspnée modérée à sévère et peuvent
développer une cyanose et même mourir (Sieniewicz and Nidecker, 1980; Paré et
al., 1998). Cette maladie prend entre une et plusieurs années pour se
développer, mais une fois installée, les symptômes sont irréversibles et
continuent de s’aggraver malgré l’arrêt de la consommation de drogue (Paré et
al., 1998).
Une mauvaise technique de
filtration a été présentée comme un des facteurs de risques de développement de
ces complications (Jampol et al., 1981). En effet tous les filtres utilisés par
les usagers de drogues injectables peuvent éliminer une partie de ces
particules, mais pas avec la même efficacité.
La taille de la majorité
des particules insolubles impliquées dans le développement de ces complications
est située entre 9µm et 23µm, en moyenne 14µm (Abraham and Brambilla, 1980).
Les filtres à cigarette, ceux les plus communément utilisés par les usagers,
éliminent moins de la moitié des particules de plus de 10µm (Scott, 2002). Les
filtres à seringues, spécialement créés pour l’injection de drogue, sont
capable d’éliminer une large majorité de particules insolubles (Roux et al.,
2011). Ces filtres ne sont pas conçus pour stériliser une solution non stérile,
mais pour promouvoir l’usage unique des filtres et pour éliminer les particules
de plus de 10 microns, en accord avec la Pharmacopée Européenne concernant les
préparations injectables.
Le Sterifilt est un de ces
filtres. Il élimine au moins 93% des particules au-dessus de 10 microns et peu
ainsi réduire de manière significative les risques de contracter de sérieuses
complications dues à l’injection de particules insolubles.
Dans le même temps, le
Stérifilt réduit le risque de voir des particules boucher les aiguilles des
seringues. Il protège également le bout de la seringue en l’empêchant de heurter
le fond du récipient de chauffe. L’aiguille demeure ainsi affutée et causera
moins de dommages aux veines.
Recommandations
Fournissez des filtres stériles en emballage
individuels, adaptés à l’injection de drogues illicites et de médicaments
conçus pour être pris par voie orale
Un nouveau filtre stérile devrait être utilisé à
chaque injection. Les filtres devraient donc être distribués dans les quantités
demandées par les usagers, et ce sans restriction de nombre.
Découragez la réutilisation des filtres. La
distribution de filtres qui ne retiennent quasiment aucun produit actif peut
encourager les usagers à abandonner cette pratique.
Au lieu de réutiliser les cotons, certaines
personnes accepteront de mettre de côté un peu de produit (poudre ou morceau de
cachet) pour diminuer le syndrome de manque
Encouragez les usagers à utiliser les filtres
avec les plus petits pores possibles pour éviter les dommages provoqués par
l’injection de particules insolubles.
Encouragez les usagers à se tourner vers des
drogues causant le moins de dommages possible. Parfois, la même drogue, mais
dans une marque différente, peut contenir moins d’excipients dangereux. Dans ce
cas, cette drogue devrait être privilégiée
Informez les usagers des dommages associés à la
non utilisation de filtres, l’utilisation de filtres non stériles, la
manipulation des filtres et leur réutilisation, voire leur partage.
Fournissez également d’autres outils de
réduction des risques comme des seringues, des récipients de chauffe, des
acidifiants, de l’eau stérile pour préparation injectable, etc…
Références
Abdala N, Stephens PC, Griffith BP, Heimer R (1999) Survical of HIV-1 in syringes. J Acquir Immune
Defic Syndr Hum Retrovirol 1999 Jan 1;20(1):73-80
Abraham JL, Brambilla MD: Particle size for differentiation between
inhalation and injection pulmonary talcosis. Environ Res 1980, 21:94-96
Bourgois P, Schonberg J (2009). Righteous Dopefiend. University of
California Press (29 mai 2009), pp 392
Desenclos JC (2006) Incidence et facteurs de risque de
la séroconversion au virus de l’hépatite C dans une cohorte d’usagers de drogue
intraveineux du nord-est de la France. Rev Epidemiol Sante
Publique. 54 (1): 1S15- 1S22
Cole C, Jones L, McVeigh J, Kicman A, Syed Q, Bellis MA (2010) Cut. A
guide to adulterants, bulking agents and other contaminants found in illicit
drugs. Centre for Public Health. Faculty of health and applied social sciences,
Liverpool. ISBN 978-1-907441-47-9
Faran E, Archibald C, Razaque A, Sandstrom P (2009) Factors associated
with an explosive HIV epidemic among injecting drug ysers in Sargodha,
Pakistan. JAIDS. 51(1): 85-90
Gordon RJ and Lowy FD (2005) Current concepts. Bacterial infections in
drug users. A review. N Engl J Med 353(18): 1945-1954
Gorun G, Ceauşu M, Francisc A, Curcã GC. (2008) Thanathogenesis due to
inert chemical excipients in illicit drugs : case report and literature review.
Rom J Leg Med 16(3): 181-186
Hagan H, Thiede H, Weiss NS, Hopkins SG. Duchin JS, Alexander ER (2001)
Sharing of Drug Preparation Equipment as a Risk Factor for Hepatitis C. Am J
Public Health.91: 42–46
Hind CR. (1990) Pulmonary complications of intravenous drug misuse. 1.
Epidemiology and non-infective complications.
Thorax. 45:891–898
Harrison DW, Walls RM. (1990) "Cotton fever": a benign febrile
syndrome in intravenous drug abusers. J Emerg Med. 8 (2):
135-139
Jampol LM, Setogawa T, Rednam KRV, Tso MOM (1981) Talc retinopathy in
primates. A model of ischemic retinopathy: I Clinical studies. Arch Ophthalmol.
99: 1273-1280 (ds art impr)
Keijzer L, Imbert
E, Gabelli N (2010) Pratiques de préparation et de filtration des drogues.
Utilisation du Stérifilt®selon les produits injectés. Résultats
d'une étude réalisée auprès des usagers fréquentant des CAARUDs. Edited by
Apothicom. www.apothicom.org
Kringsholm B, Christoffersen P. (1987). The nature and the occurrence of
birefringent material in different organs in fatal drug addiction. Forensic
Science International. 34: 53-62
Lamb D et Roberts G. (1972) Starch and talc emboli in drug addicts’
lungs. J Clin Path. 25 : 876-881
Marschke G, Haber L, Feinberg M. (1975) Pulmonary talc embolization.
Chest. 68: 824-826
Paintsil E, He H, Peters C, Lindenbach BD, Heimer R. (2010) Survival of
hepatis C virus in syringes: implications for transmission among injecting drug
users. J Infect Dis. 202 (7) : 984-990
Paré JP, Cote G, Fraser RS. (1989) Long-term follow-up of drug abusers
with intravenous talcosis. Am Rev Respir Dis. 139 (1) : 233-241
Pouget ER, Hagan H, Des Jarlais DC (2012) Meta-analysis of hepatitis C
seroconversion in relation to shared syringes and drug preparation equipment.
Addiction. 107 (6) : 1057-1065
Needle RH, Coyle S,
Cesari H, Trotter R, Clatts M, Koester S, Price L, McLellan E, Finlinson A,
Bluthenthal RN, Pierce T, Johnson Y, Jones TS,
Williams M (1998) HIV Risk Behaviors Associated with the Injection
Process: Multiperson Use of Drug Injection Equipment and Paraphernalia in
Injection Drug User Networks. Substance Use & Misuse. 33(12): 2403-2423
Rosenblum A, Parrino M, Schnoll SH, Fong C, Maxwell C, Cleland CM,
Magura S, Haddox JD (2007) Prescription opioid abuse among enrollees into
methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend. 90(1): 64-71
Roux P, Carrieri MP, Keijzer L, Dasgupta N. (2011) Reducing harm from
injecting pharmaceutical tablet or capsule material by injecting drug users.
Drug and Alcohol Review. 30, 287–290
Scott J. (2002) Investigation into the effectiveness of filters used to
prepare injections made with Subutex tablets. Department of Pharmacy &
Pharmacology. University of Bath. Pp 31
Scott J. (2008) Safety, risks and outcomes from the use of injecting
paraphernalia. Scottish Government Social Research. 2008 (www.scotland.gov.uk/socialresearch)
Shah SM, Shapshak P, Rivers JE, Stewart RV, Weatherby NL, Xin KQ, Page
JB, Chitwood DD, Mash DC, Vlahov D, McCoy CB (1996) Detection of HIV-1 DNA in
needle/syringes, paraphernalia, and washes from shooting galleries in Miami: a
preliminary laboratory report. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes
and Human Retrovirology. 11, (3), 301-306
Sieniewicz DJ, Nidecker AC. (1980) Conglomerate pulmonary disease: a
form of talcosis in intravenous methadone abusers. AJR. 135: 697 -702
Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J,
Monterroso ER, Garfein RS. (2002) Risk of hepatitis C virus infection among
young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol.
155(7):645-653
Vlahov, D, Junge B, Brookmeyer R, Cohn S, Riley E, Armenian H, Beilenson
P (1997) Reductions in High-Risk Drug Use Behaviors Among Participants in the
Baltimore Needle Exchange Program. Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes & Human Retrovirology. 16 (5): 400-406
